Анкета для родителей детей, поступающих в ДОВО
(заполняется родителями)
- Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________________________
- Возраст _____ лет, дата рождения __________ № школы _____ населенный пункт ________________
- Есть ли противопоказания для занятий спортом? _______________________________________________
- Как ребенок плавает? не умеет / немного держится на воде / боится воды/ плавает / хорошо плавает (нужное подчеркнуть)
- Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие? _________________________________________________________________________________________
- Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? ____________________________________________________
с какими заболеваниями стоит на диспансерском учете _________________________________________
есть ли заболевания, требующие постоянного приема лекарственных препаратов
(эпилепсия, наследственные заболевания и прочее?) Название препаратов ____________________________________________________________________________________________
медикаменты в школу-интернат брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать и не забудьте сдать при оформлении документов ____________________________________________________________________________________________
наличие энуреза есть/ нет (нужное обвести) ______________________________________________________
какие хронические заболевания есть, возможно ли обострение? ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода ___________________________
подробнее о проблемах ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
- Я, ________________________________________________________, несу ответственность за достоверность представленных сведений о состоянии ребенка. Подпись _____________
- Я, согласно ст.32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», даю информированное согласие на оказание медицинской помощи, на консультацию и госпитализации в территориальное ЛПУ ребенка при острых состояниях или обострении хронических состояний.
Подпись ______________
- Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь
_____________________________________________________________________________________________
- Экстренная связь. В таблице указывается домашний телефон родителей, а если будут отсутствовать дома, телефон ответственного лица (совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку)
ФИО __________________________________________________________________________
|
Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный, электронный адрес) |
Домашний адрес (подробно) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. полностью заполнявшего анкету _________________________________________________________
_____________________________________ __________________Степень родства ______________________ Подпись __________________ дата ______________
