Анкета для поступления

Анкета для родителей детей, поступающих в ДОВО

(заполняется родителями)

  1. Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________________________
  2. Возраст _____ лет,    дата рождения __________ № школы _____ населенный  пункт ________________
  3. Есть ли противопоказания для занятий спортом? _______________________________________________
  4. Как ребенок плавает? не умеет / немного держится на воде / боится воды/ плавает / хорошо плавает (нужное подчеркнуть)
  5. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие? _________________________________________________________________________________________
  6. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? ____________________________________________________

       с какими заболеваниями стоит на диспансерском учете _________________________________________

       есть ли заболевания, требующие постоянного приема лекарственных препаратов 

      (эпилепсия, наследственные заболевания и прочее?) Название препаратов ____________________________________________________________________________________________

медикаменты в школу-интернат  брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать и не забудьте сдать при оформлении документов ____________________________________________________________________________________________

наличие энуреза  есть/ нет (нужное обвести) ______________________________________________________

какие хронические заболевания есть, возможно ли обострение? ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________

были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода ___________________________

подробнее о проблемах ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

  1. Я, ________________________________________________________, несу ответственность за достоверность представленных сведений о состоянии ребенка. Подпись  _____________
  2. Я, согласно ст.32  «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», даю информированное согласие на оказание медицинской помощи, на консультацию и госпитализации  в  территориальное ЛПУ ребенка при острых состояниях или обострении хронических  состояний.

Подпись ______________

  1. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь

_____________________________________________________________________________________________

  1. Экстренная связь. В таблице указывается домашний телефон родителей, а если будут отсутствовать дома, телефон ответственного лица (совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку)

ФИО __________________________________________________________________________

Контактные телефоны

(домашний, рабочий, мобильный,

электронный адрес)

Домашний адрес (подробно)

 

 

 

 

 

 

Ф.И.О. полностью заполнявшего анкету _________________________________________________________

_____________________________________ __________________Степень родства ______________________                                                 Подпись __________________ дата ______________

 

Скачать

Контактные данные
ГБУ ДО РС (Я) "РСДЮСШОР по лыжному спорту" г. Алдан
РС(Я) Алданский улус, г. Алдан
Пер. Якутский, 43



+7 411 45 31 1 16 rsdyussh-aldan@mail.ru
На карте
sample map